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2010年4月 5日 (月)

大阪セミナー報告・その1

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大変お待たせを致しましたm(_ _)m
過日3/21に大阪・梅田のオーバルホールで開催された「認知症を学ぶ会セミナーin大阪」の報告をアップさせて頂きます。

認知症の改善には「ケアと治療」が共に適切に行なわれることが大切ですが、今回の講演は認知症改善の可能性を「医療の側面」から考えてみましょう、といったものです。非常にレベルの高い内容を分かりやすくご講演下さいました。

現在日本の認知症医療において、圧倒的な数の改善症例をお持ちでいらっしゃるDrのご講演を2回に分けてアップしたいと思います。

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・家族の認知症を疑った時、初診で何科を訪れるか。

これに対しDrは「正解はナイ」とおっしゃった。
『認知症』を何科が診るか、今の日本は決まっていないそうです。

認知症は大脳の病気だから、
・精神科
・神経内科
・脳神経外科
・老年科
などが、一応「専門医」と呼ばれてはいるが、専門医だからと言って正しく治療出来る訳ではなく、特にレビー小体型認知症(以下、DLB)は余計に悪くなるケースが散見される。

なぜなら、DLBは薬の副作用が出やすい。
必ずしも全員の方に当てはまる訳ではないが、DLBを知っておくのは大事な事で、ここには、現在の日本の認知症医療の問題点が凝縮されており、縮図でもある。

薬が多すぎると
・すぐにフラフラになる
・食べられなくなる
・転ぶ
・錯乱状態になる

医学でも、介護でも、最も難しいのがDLB。

精神科は、統合失調症やうつ病が専門。
DLBに対しうつと誤診することが多い。
そして、抗うつ薬を投与すると、
・よけいにボケる
・歩けない
・食欲が落ちる
・意識低下
ということが起きる場合がある。

神経内科は歩かせる専門で、パーキンソン病(以下、PD)や大脳・小脳・脊髄が変性する病気を診る専門。
DLBに対しPDと診断しやすい。
PDとDLBの違うところは、PD薬に対してもDLBは過敏であるということ。その結果、上記で記載した抗うつ薬投与時と同じことが起きる場合がある。

DLBとアルツハイマー病(以下、ATD)の違いは難しい。
DLBはアリセプト5㎎で足が出難くなる特徴を持つ人がいる。

治すことを家族も知る!!

初診受診時に大病院を選択してありがちなことは、MRIやCT、SPECTといった高価な検査を色々しても、結局治せない。

開業医は、診断にお金をかけず「治すことを優先」し、患者や家族の苦痛を取ることを優先する。

診断で最も重要なのは何か。
・家族からの情報を重視しなくてはならない
・認知症を確定出来る検査をする…つまり、無料で出来る知能検査、時計描画テストなどが重要。

CTやMRIを撮ったからと『やるべきことをやった』と勘違いをしてはイケナイ。画像診断が重視されるのは、脳血管性、正常圧水頭症、混合型認知症など。(画像は読影出来る医師が見てこそそれを活かせる)

認知症治療において、団塊の世代が一気に高齢化する今後、お金をかけずに短時間に診断し、患者を治して、介護者を助ける処方の出来る開業医の誕生が望まれる。

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アルツハイマー病

・認知症の6割を占めるアルツハイマー病。
脳の萎縮には個人差があり、症状で診断する
認知症を発症させている原因の病気が2、3つ合併する場合があることにも注意が必要。(うつ病との合併も)

・物忘れと認知症の違い
いかにも認知症という方は病識が欠如している。
「自分は大丈夫」と心配をしていない。
一方、正常な人やうつ病の人は、「自分は物忘れがある」と心配をしている。
→後半の質疑応答で「中には、ご自分が認知症だと気付いている場合もあり、個人差がある」との解説もありましたので、ここで補記します。
→また、病識があるから正常ということにもなりません(hokehoke先生より)

・認知症を疑う主な症状
意味もなく怒りっぽくなる。
財布を盗ったと言う
買い物ミス
腐ったものを食べる
性格の変化
幻視・幻覚 ( → DLBの特徴)

上記の症状に「物忘れ」があると、認知症である疑いが濃厚。

認知症かどうか確かめる最も簡単な知能検査として
(改定長谷川式より抜粋)

・あなたは何歳ですか?
・今は何月ですか?

という設問がある。

正常な人が正解でき、かつ、認知症の疑いがある方の半数以上が間違えるのはこの2項目である。

・改定長谷川式スケールでは、ATDは後半失点パターンが多い。特に、
『遅延再生』
桜、ネコ、電車が思い出せない
『保 続』
知っている野菜を10個以上言えない
文房具等を5つの想起課題が出来ない

これらが特に苦手であり、ここにATDらしさがあり、その他、アルツハイマーライゼーション(アルツハイマーらしさ)を集積すると、画像検査をしなくても症状でアルツハイマー型とわかる。

ATDの方にはアリセプトが有効。
有効量は、3.6㎎。平均で4㎎(700人の統計で)
もちろん10㎎服用しても良い人も沢山いらっしゃるワケで、ATDの方はアリセプトに対してそれ程慎重になることもないが、後期興奮(頻尿・頑固・神経質・歩行障害)には注意が必要。
・頑固-家族の助言を聞き入れないなど
・神経質-執拗な確認作業など
・歩行障害-最初の1歩が出難い場合はDLBの可能性大

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認知症の病型を鑑別しなくてはならない理由は、アリセプトに関連した問題がある。

・DLBをATDと誤診しアリセプト5㎎処方した場合、患者は歩行不可能になる可能性がある。

・ピック病をATDと誤診しアリセプト5㎎処方した場合、患者は凶暴化する。

・混合型(ATD+VaD)を脳血管型(VaD)と誤診しアリセプトを処方しなかった場合、病状は進行する。

・ATD+正常圧水頭症(NPH)をNPHと誤診しアリセプトを処方しなかった場合も症状は進行する。

アリセプトは優れた薬剤ではあるが、使い方、その用量を間違えると本人も介護者も苦労することになる。

アリセプトによって陽性症状が出た時は、ウォッシュアウト(5日ほど休んで)して、休薬前の半量で再開すると共に、抑制系を併用する、などの工夫が必要。

抑制系薬剤は、陽性症状を抑制するだけでなく、集中力を増して、潜在能力を引き出したり、人間性が豊かになるというメリットがあり、適量のアリセプトを併用することで一層その確立が高くなる。

しかし、主作用(穏やかさ)の延長線上に副次作用(活気のなさ)が起き得るので、介護者は抑制系薬剤の副次作用を知っておかなくてはならない。
例えば、、、、
・グラマリール → 昼も寝てばかり
・セロクエル  → 体が傾く
・セレネース  → 小刻み歩行 
など

上記の事を頭に入れながら、陽性症状・陰性症状・体幹バランスを評価する「DBCシート~Dementia Balance Check Sheet~」を活用しスコアを確認することで薬剤の微調整に役立てられる。

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レビー小体型認知症(DLB)

・ドーパミンが不足→PDに間違われやすい
・セロトニンが不足→うつ病に   〃
・アセチルコリンが不足→ATDに 〃

上記の症状全てが出揃うには時間がかかる場合があり、診断が難しい。

鑑別法にMIBG心筋シンチがある。DLBとPDは心筋での取り込みが共に低下するが、DLBとPDの鑑別は出来ない。(PDよりもDLBの方がより低下している傾向にある)

DLB治療には、アリセプトの用量が生命線。
なぜなら、アセチルコリンとドーパミンは互いに拮抗する関係にあり、アリセプトが過剰になる事で相対的にドーパミンが不足し小刻み歩行などが現れる。(薬害性パーキンソニズム)

アリセプトの最低有効量を知り少量からの慎重なセンサリングを行なう。規定(法律で決まっている)の5㎎では多量になる場合が多い(←ほとんどの医師はこの量を処方するのでDLBの方は要注意)

レビー小体型認知症において、標的症状と処方の主作用・副作用の関係は、
・知能を上げたい(認知症の中核症状)に対しアリセプト
・歩行を改善したい(パーキンソニズム)に、抗パ剤
・幻視を消したい(認知症の陽性症状)に、抑肝散

を用いるものの、

・アリセプトの副作用でパーキンソニズムを誘発し、
・抗パ剤の副作用で幻視・幻覚が現れる

など、が起こり得るため、全ての標的症状を完全に治すのは難しく、いずれも8割くらいの改善で「よし」とすることを知る。

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さて、今回の大阪セミナーでは、「うつ病」と「認知症」について深い講演がありました。

うつ病は認知症の前駆症状、という学者もいるらしく、この見分けもまた非常に難しい時があるとのこと。

そんな時は「抗うつ薬」を飲んでみるとわかる。
・うつ病の人は、興奮系に作用し元気になる。
・認知症の人は、抑制系に作用し余計に陰性症状が強くなり、元気にならない。

例えば、正常な人が抗うつ薬を飲むと、、、、
・フラフラになる。
・喉が渇く
・めまいがする
・気持悪い
などの症状があり、飲めたものではナイ。

また、

アリセプトを飲んで元気になった人は、ATD or MCI軽度認知機能障害 等と言える。なぜなら、健康な人がアリセプトを飲んでも元気になることはナイ。

さて。

認知症を発症しながらも、周期的に躁鬱状態の症状のある患者さんもいらっしゃることがあり、その場合、症状によって服用する薬剤を変える必要があります。
家族は、こうした症状のある認知症の方の状態も理解し把握しておかなくてはならない。

抗うつ薬など、医師が処方した薬で患者がどうなったかを、家族は判定することが大事。
医師が出した薬が全て正しく間違いがナイとは限らないので、薬の反応(改善、改悪)を家族が正直に評価することで患者を守る。

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ふぅ~疲れました続き、及び、質疑応答の内容はまたいずれm(_ _)m

何分にも素人の聴講でアップしておりますので、内容に誤りのある場合は、ご面倒ですがご指摘頂けましたら幸いです。どうかよろしくお願い致します。

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今日も最後までご覧下さって有難うございますm(_ _)m

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講演会・セミナー関連」カテゴリの記事

コメント

kuririn 様。

すっかり春めいてまいりました
いい気候になってきましたね。
いつも楽しく拝見させて頂いております。
今回は、長文お疲れ様でした
大変、勉強になります。
セミナーに伺えなかったのがまたまた残念な気持ちです。
特に「DLBをATDと誤診し~歩行不可能になる可能性がある」というところ。
「誤診」された、と決め付けている訳ではありませんが
母親がどんどん歩けなくなってしまったり、パニックをおこしてしまい転倒してしまったり・・・などの症状があったもので・・・もっと早くにいろいろわかっていたら・・・
などと、今更ですが、考えてしまいますね。
でもまだまだこれからですよね
今度は4月末より帰省の予定ですが、今までよりも
もっと一緒にいる時間を増やして様子をみてみたいと思います。今までは子供も小さく、施設側も子供同伴ではあまりいい顔をされなかったので長時間一緒にいてやれなくて。
いろいろ話もしてみたいと思います。
また話聞いてくださいね!!

投稿: いくこ | 2010年4月 5日 (月) 12:53

★いくこさんへ
こんにちは(^^) コメント有難うございます♪

ホント・・・春めいて参りましたね(^^)

その後もお元気でいらっしゃいましたか?
今回のセミナー報告が、何かしらお役に立てたとしたら、頑張って書いた甲斐がございました

>「DLBをATDと誤診し~歩行不可能になる可能性がある」というところ。

そうですね。
ATDはDLBに移行してゆくタイプもあると聞きますので、診断当初は間違いなくATDの所見だったのでしょう。
しかし、大切なのはその後で、いくこさんのお母様のように、

>母親がどんどん歩けなくなってしまったり、
>パニックをおこしてしまい転倒してしまったり・・・

こうした場合、ATDの背後にDLBの存在を「気付ける」かどうかがポイントになるのだと思います。
アリセプトも飲んでみないと分からないので、それはそれで良いとしても、『歩けない』『転倒する』『パニック』などの症状が出た時に“アリセプトを減らす”こと等が出来るかどうかが重要なのだと思います。

>もっと早くにいろいろわかっていたら・・・
>などと、今更ですが、考えてしまいますね。

本当に、いくこさんのおっしゃる通りだと思います。

レビー小体型認知症の薬物治療のガイドラインが早期に整わない以上、今の所、家族が自ら学ぶ以外にレビーの本人を守ることが出来ないのが今の日本です。

私達は幸いにも、今、そうした情報をキャッチできていますが、これをご存じない方が日本中にどれだけいらっしゃるかと思うと、私は胸が引き千切られる思いがするのです。

今月末のご帰省・・・お疲れ様です。
お父様を支えながら、お母様ともゆっくりとしたお時間がお持ちになれそうですね♪
嬉しい話・楽しい話を沢山声掛けして差し上げて下さい。
そうそうお母様がお好きな音楽…今回もご持参されるのでしょうか(^^)
どうぞ、素適なひとときをお過ごしになれますように

4月のきらきら組は残念ですが、またその次に沢山お話をお聞かせて下さいませ

いくこさんのコメントに励まされ、明日、今日の続きをアップしようと、今頑張っています
良かったらご覧になってみて下さい(^^)

コメント…本当に励みになりました!!
いつも有難うございます♪
kuririn

投稿: ★いくこさんへ | 2010年4月 5日 (月) 14:06

大阪セミナー報告、ありがとうございます。ぎりぎりまで悩んで行けなかったので嬉しいです。

kuririn著
「認知症治療 みんなの満足」
として読ませていただきました。

コウノメッソドのサブノートとして利用させてもらいます。
 

投稿: mizuho | 2010年4月 5日 (月) 17:54

★mizuhoさんへ
こんばんは(^^)
ご無沙汰致しております。
その後もお変わりなく、お元気でいらっしゃいますか?
日々、本当にお疲れ様でございます。

さて、コメント有難うございます♪

>kuririn著
>「認知症治療 みんなの満足」

今回の内容は、まんまDrが講演された内容ですので、
kuririn著というのはあまりに僭越で・・・
ど~しましょ~

私などよりmizuhoさんの方が遥かに見識ご経験共に豊富でいらっしゃり、ご熱心に勉強されているmizuhoさんから過分なお言葉を頂き、恐縮致しております。

今回の大阪セミナーは、昨年秋の有楽町セミナー以来ですが、Drの講演は益々進化しておられました。
明日も、今日の続きをアップ予定でございます。
良かったらご覧になって下さい。

コメント、有難うございます!!
とっても励みになりました(^^)/
これからも色々とお教え下さい。
よろしくお願い致します。

花冷えの季節です。どうぞご自愛下さいませ。
いつも本当に有難うございます♪
kuririn

投稿: ★mizuhoさんへ | 2010年4月 5日 (月) 21:18

kuririnさん。こんばんは。大阪セミナーのレポート、本当に的確で分かりやすいです。ありがとうございました。そしてお疲れ様です。

ごめんなさい。一言だけ。『物忘れと認知症の違い』のことについて。いかにも認知症という方は、病識が欠如している。。。のところです。
確かドクターとの質疑応答の時に、河野先生が『ごくまれに自覚している方もいる』と、おっしゃっていましたのを、補足させて下さい。

実は私の母は、正にそのレアケースで、『自分はアルツハイマーではないのか?この物忘れは普通ではない』とはっきり言っていたがために、医者の発見がかなり遅れた経過を辿っています。徐々に進行してゆく中、自ら訴えたがために、正しい診断が下されず、結果大きな出来事が起きるまで母は『うつ病』ということにされていました。
日々の暮らしの中で自分の異常を肌で感じながら、正しい診断も処置もされず、どんなに辛い時間を過ごしてきたのだろうと思うと、今でも胸が痛みます。

医師も人間。間違えた診断を下すことも、また分からないこともあるでしょう。どうか知識だけで診断を下される前に、その人を、目の前の人間を見て欲しいと、切に願います。

投稿: おなしゅのいちご | 2010年4月 5日 (月) 23:35

★おなしゅのいちごさんへ
こんばんは(^^) コメント有難うございます♪
そして、日々本当にお疲れ様です。

>本当に的確で分かりやすいです。

あの日会場で共に、熱心にご聴講でいらっしゃったおなしゅのいちごさんからこの様におっしゃって頂き、とても嬉しいです。こちらこそ、有難うございます。

補足の件、本当に有難うございいます。
そうですね。Drは確かに質疑応答でおなしゅのいちごさんがおっしゃる様にご解説でした。
当記事においても、その旨早速補足として追記することとし、質疑応答の記事でも改めてこの点についても触れたいと思います。

この講演でも、「いかにも」認知症という人は病識の欠如がある、とDrがおっしゃっていましたが、おなしゅのいちごさんのお母様は、自覚が有り、また、「いかにも」といったご様子でもなかったことから、診断が遅れてしまわれたのですね。
その日々は、自身の異常を感じつつ、本当にどんなにかお辛いご心情だったことでしょう。本人が訴えをしているのですから、Drがおっしゃっていたように「試しに」アリセプトを出して下さっていたら・・・と思えてなりません。

大きな出来事があるまでは・・・とのことで、おなしゅのいちごさんの胸の痛み、お察し致します。

少し違いますが、我が家の姑も初診でレビー小体型認知症と確定診断をされたにも係わらず、経過観察と言う名の医療放棄を受けた時期がありました。その3ケ月後、急激に嚥下と歩行が悪化してしまいました。Dr受診後、お蔭様で少し持ち直し現在に至ります。

セミナーレポですが、なかなか内容が膨大で一気にはまとめられませんでした。暫く続くと思いますが、またお気付きになられたことがございましたら、ご面倒ですがお教え頂けましたら幸いです。よろしくお願い致します。

花冷えの季節です。お体くれぐれもご自愛下さいます様に。
コメント、励みになりました!!
いつも有難うございます♪
kuririn

投稿: ★おなしゅのいちごさんへ | 2010年4月 6日 (火) 00:18

アルツハイマーでも、ある程度進行するまでは病識がある方も珍しくありません。病識があるアルツハイマーの方は、「頭が馬鹿になって」など自分がきちんと出来ない事を、盛んにアピールされる方もいます。進行して病識がなくなっても、この言い訳の言葉が口癖になって続いている方もおります。
なおレビーの場合は、末期まで病識が残っています。
ですから、物忘れがひどいという病識が無くなった場合は、それだけで認知症と言って良いということになります。逆に病識があるから正常とはなりませんので注意してください。

認知症診断において一番重要なのは、家族からの情報です。Drも家族がおかしいと感じたら、認知症と考えても良い。とさえ言っています。
また、ある認知症専門にも、長谷川式認知スケールをしないと、判断できない医師は認知症専門とは認めないと言っている医師もおりました。私もこの二方の意見と同じです。
介護者か介護上困った問題があれば、それを是正し介護しやすい状態にするのが、医療だということです。医師は治せれば良いのです。治せれば診断はどうでもよいのです。
これが最近のDrの悟りの境地だと私は考えていますし、私も同感です。

投稿: hokehoke | 2010年4月 6日 (火) 12:15

hokehoke先生、初めまして。ALSの父を10年以上(昨年、自宅でみとりました)、認知症(の診断を下されてから)の母を看て4年目になる、おなしゅのいちごと申します。

私の介護生活はまず、医者からの正しい診断がないところから始まりました。父はALSの診断が下るまで4年弱、母の認知症は3年以上、かかっております。
特に母は『自分はアルツハイマーではないのか?』とふたり目の医師に問うたところ、『アルツハイマーの人が病識があるわけない。そんなことが言えるのは正常だ』と一笑にふされた経験があります。

自宅介護をして13年、医師の誤診と理解のなさに泣かされ、その度に『私にはなんの資格も知識もないが、時に長い間生活を共にした家族の勘は、知識を超えることがあるんだ』と声を上げ続けて参りました。

諦めることと受け入れることばかりに慣らされていく自分でしたが、父の死をきっかけにまだ母にはできることがあるのではないかと、必死に携帯で探索し、辿り着いたのが、このkuririnさんのブログでした。

もう一度、勉強する機会と気持ちを与えて下さったkuririnさんに心から感謝します。
そしてhokehoke先生の『介護者か介護上困った問題があればそれを是正し、介護しやすい状態にするのが医療だということです。医師は治せればよいのです』とのお言葉に、この13年間が報われた思いがしました。本当にありがとうございます。

まだまだ不勉強な私ですが、そうした真の医師がこの日本にはいらっしゃるんだと心に刻み、がんばっていきたいと思います。

重ねて申し上げますが、このような場を与えて下さったkuririnさんにはどれだけ感謝してもしきれません。本当にありがとうございました。


投稿: おなしゅのいちご | 2010年4月 6日 (火) 19:15

★hokehoke先生へ
こんばんは(^^) コメント有難うございます♪

>逆に病識があるから正常とはなりませんので注意してください。

この点につきまして、当記事内で補記を行なうと共に追記をさせて頂きました。
有難うございます。

>医師は治せれば良いのです。
>治せれば診断はどうでもよいのです。

崇高なまでにシンプルな答えだと思います。
認知症の治療において、多くの医師には柔軟なお考えのもと、「治すこと」や「治し方」があるのではないか・・・ということを知って欲しい気持でいっぱいです。

いつも有難うございます。
kuririn

投稿: ★hokehoke先生へ | 2010年4月 6日 (火) 22:18

★おなしゅのいちごさんへ
こんばんは(^^) コメント有難うございます♪

こちらこそ、おなしゅのいちごさんのような意識の高い方にこのブログがお目にとまり、光栄に存じております。

>長い間生活を共にした家族の勘は、知識を超える
>ことがあるんだ』と声を上げ続けて参りました。

まったく、その通りだと思います。そして、Dr自身も講演でその様におっしゃっていましたね。
最も傾聴すべき「家族の声」。

僭越ながら、我が家の姑は良好な状態を維持し2年を経過致しました。
それは、Drの情報発信をキャッチしたこと、そして、診察を受けられたことが大きな切っ掛けではありましたが、それ以降の服薬の見直し等は、ほとんど「勘」でした。
何かチガウ・・・・っていう感覚。そして、その都度、服薬の微調整をしながら現在に至ります。
ですから、私自身、もとより知識はありませんし難しいこともわかりませんが、姑の変化だけは誰より(恐らく本人より)敏感だと思います。
ですから、おなしゅのいちごさんのおっしゃることが、実感としてとてもよく分かります。
これからも、お互い健康には気をつけながら、「焦らず・諦めず」で踏ん張って参りましょう。

ささやかなブログではございますが、今後ともよろしくお願い致します♪
kuririn

投稿: ★おなしゅのいちごさんへ | 2010年4月 6日 (火) 22:42

この記事へのコメントは終了しました。

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