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2011年5月13日 (金)

認知症セミナーin大阪 Ⅱ

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※記事内容は2011.4.29現在の情報であることをお断りしておきます。 

 

昨日の記事「認知症セミナーin大阪 Ⅰ」の続きです。

 

 

KONO METHOD のコンセプトの第一項目ともなっている、「家庭天秤法」。

陽性症状については『Ⅰ』の記事の終盤に記載しました。

 

 

・では、陰性症状(元気のナイ患者)の方はどうかというと、興奮系薬剤(サアミオン、シンメトレル、アリセプト)や、症状にあわせ弱興奮系の薬剤(Newフェルガード(サプリメント)、抗うつ薬(SSRI)、PD治療薬)を使用する。

興奮系薬剤が強すぎて陽性症状(怒りっぽくなった)が現れた場合の対応は、
①、興奮系薬剤をウォッシュアウト(完全に中止)する。←期間は“穏やかになるまで”。

②、抑制系薬剤を増量する。

【例】アリセプト5㎎→5程度休薬→2.5㎎で再開
   グラマリール(25)2錠を併用し→落着いたら1錠(夕)にして→ゼロ(服用を止める)にする。

 

 

興奮系抑制系を併用することはあるかというと「ある」。

併用が必要な患者は“①昼夜逆転”しているタイプや、“②歩行をよくしたいが易怒がある”ような患者。

“①昼夜逆転”の場合。
朝、サアミオン
夕、グラマリール
3時、夕方症候群には、リーゼ、デパス

“②歩行をよくしたいが易怒がある”
サアミオンで歩行を改善し、サアミオンでおきるであろう易怒(副作用)をグラマリールで抑える。

など。

 

 

・アリセプトの副次作用に気付くことが大事
アリセプトの副作用で足が出難くなる(歩行障害)などの症状が現れたら、その時点でレビー小体型認知症(以下、DLB)だと気付かなくてはならない。 

アルツハイマー型認知症(以下、ATD)の標準治療薬はレセプトの規制があり、3㎎で2週間処方ののち5㎎に増量しなくてはならない。
これを守る医師には患者の安全は守れない
何故なら、5㎎(3㎎でも)アリセプトが多過ぎる人には、そのために介護が一段と大変になる場合が10%~20%あると思われる。

 

 

・レビー小体が脳幹部だけにあるのがパーキンソン病(PD)で、大脳にもあるのがレビー小体型認知症(DLB)である。

 

 

・レビー小体型認知症のプロフィール
(by 森 敏:CLINICIAN No537.2005より)

【注目される理由】
§頻度が多い(日本でATD2.5人に対し1人)
§コリン賦活薬が著効することが多い
§ケアが重要(転倒しやすく早期に寝たきりに)

【疫学】
§遺伝性がなく男性に多い(2:1)
 老年期の男性認知症を診る時には必ず本症を思い浮かべる必要がある。

【臨床症状】
§認知機能
記憶低下というよりも注意力散漫
認知機能の変動、幻視

§錐体外路症状
動作緩慢
典型症状はない

 

 

・レビー小体型認知症の特徴
腕を他動的に動かすと歯車様の抵抗がある。
立位で手が前に位置する(筋肉が固くなるから)⇒強度になると手が宙に浮く。
首⇒後ろに傾いたり前に傾いたりする。
体が左右に傾く。
相手を見ない⇒せん妄
意識消失発作⇒暫くすると戻る(食後30分ほどで起きることが多い)⇒呼吸と脈があれば救急車を呼ぶ必要はない。

§DLBの意識消失を「てんかん」だと思われて、薬剤過敏なDLBなのにデパケンR(抗てんかん薬)を投与されると、余計に体がだるくなるので注意が必要。
※デパケンR→暴力などにも処方される、抑制系。

DLBは、それまでこちらをちゃんと見ていた人でも進行すると相手を見なくなるが、こうした症状には抑肝散が効く。
DLBは“夢の世界に引きずり込まれる”病気。

 

 

・DLBにおける臨床症状の発現様式
“うつ状態”、“パーキンソニズム”、“認知症”、の3つの症状が最初から出揃うとは限らず、なかなか3つ出揃わない。先行する症状によって、うつ病だったりパーキンソン病だったりと誤診されやすく、いつDLBだと気付くかは医師の熟練度に左右される

中には患者が死んでも気付かない医師がおり、DLBは医師によって運命が変ると言っても過言ではない。

 

 

・フロンタルレビー(Dr's造語)
DLBは後頭葉の血流が落ちるので幻視が見える人が多いが、実は、萎縮しているのは前頭葉である。

 

。。。ちなみに、我が家のみーちゃんもこのタイプ。
前頭葉が萎縮&陥没しています。
 

 

・前頭葉が萎縮した患者の鑑別
何で鑑別するかというと、症状(前頭葉症状の有無)

前頭側頭型認知症、ピック病→脱抑制、常同、尿便失禁など
非ピック→失語
DLB(60%)とATD(20%)→前頭葉症状なし

 

。。。我が家の場合でも、前頭葉が萎縮&陥没していても、確かに今のところ前頭葉症状はほとんどありません。

 

DLBは安全域の狭い病気
少し薬が多いだけでガタガタになる。しかし、薬剤過敏性があるということは“凄く良くなる”という裏返しでもある。

DLBでもアリセプトを5㎎以上服用出来る患者はいるが、薬剤過敏性が薄いことの裏返しでもあり、そうした患者はあまり改善が期待出来ない。
副作用の出易い患者の方が、劇的に改善する可能性を持っている。

DLBの人は脳の萎縮が少ない人なので、物凄く良くなる可能性を持っている。

「金庫破りと同じなんだ!!」→鍵と鍵穴が合うよう苦労して処方すると一発で別人のようになる。

脳外科医などは0.5ミリでもメスがズレると“患者が死ぬ”という世界で必死で細かい作業をしている。内科系医師も真剣に薬の調整をしなくてはいけない。

 

。。。この情熱
思わず目頭が熱くなるkuririnでした。

 

・レビー小体型認知症への処方
~対症療法(テーラーメイド)がよい~
§記憶を高めたい→アリセプト(少量)
§歩行をよくしたい→ペルマックス(少量)
§幻視をとりたい →抑肝散、セレネース

しかし

抑肝散を除く上記3つは↑トライアングル状態で、それぞれの薬が他の薬の症状を悪化させる関係にある。

アリセプトとペルマックスは、アセチルコリンとドパミンの作用が拮抗するので、アリセプトが過剰になると相対的にドパミン不足を招き、歩行が悪化する(小刻み歩行など)。

 

 

・ドグマチールによる薬剤性パーキンソニズム
施設の嘱託医が、食欲を増すためにDLBの入居者(高齢女性)にドグマチール(ドパミン阻害剤)を処方したものの、のちに薬剤性パーキンソニズムを発現した症例の報告がありました。

ドグマチールは食欲を出す為によく処方される薬剤だが、DLB(ドパミンの不足した人)が服用すると薬剤性パーキンソニズムが起きる場合があることを知っておく必要がある。

 

 

・ドパミン阻害剤
ドグマチール、リスパダール、セレネース、アリセプトは、一種のドパミン阻害剤なので、PDの人には禁忌だが、DLBの人にはアリセプト少量なら使用可能。あくまで少量がポイント

 

上記の点をふまえ、

 

・アリセプト増量によるレビー小体型認知症が悪化した症例報告がありました。

DLBとATDは鑑別しなくてはならない。なぜなら、DLBだとアリセプトを増量すると歩けなくなるから。

アリセプトで幻覚が出て、歩行が出来なくなった人の症例では、アリセプト1mg→1.67㎎に増量したら、体が硬くなり首たれ現象(←明らかにドパミンが不足している状態)が起きた。
  ↓
アリセプトを中止、シチコリン500㎎注射、サアミオン3錠で改善。

PDの強いDLBで、脂顔(顔が脂ぎっておりPDの交感神経不全の症状)があった患者の治療。
  ↓
ニコリン、メネシット、ペルマックス、サアミオン、セロクエル、ベンザリン、Newフェルガード、メマンチン(個人輸入)、で劇的改善をした。

 

・アリセプト+リスパダール(←最悪の組み合わせ)で悪化したDLBの症例報告もありました。
  ↓
(こんな処方をするような医師なら、その医者をやめさえすればそれだけで治る可能性すらある)
  ↓
アリセプト、リスパダールは即刻中止。加えて、1日も早く治したいので、抑肝散・ベンザリン(眠剤)・フェルガード100M、を積極的に取り入れた→改善

 

 

・アリセプトの平均維持量
(アリセプト使用経験400例より)

ATD→3.6㎎
DLB→1mg~1.67㎎に劇的によくなるポイントを持つ人が多い。

大切なのは、多い量を服用して失敗するのではなくて、少量から増やしてゆく(センサリング)が安全である。
副作用が出やすいDLBの方が劇的に改善する可能性を持っているものの、アリセプトの用量に規制があり限定されることにより、患者の改善の芽は摘み取られることになる。

 

 

・アリセプト、セロクエルの減量で歩行可能になったレビー小体型認知症の症例

歩けなかったDLB。
前医処方=アリセプト5㎎
       セロクエル(25)3錠
       Lドーパ
   ↓
杖で歩行可能になった。
Dr処方 = アリセプト中止
      セロクエル(25)1錠
       抑肝散2包
       Lドーパ…継続

 

 

・レビー小体型認知症のバリエーションは非常に広範囲で、患者個々に個人差がある。
典型的な人は、幻覚があり、薬剤過敏性があり、意識消失発作がある、など。

 

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以降、Drの講演終盤は、

・当初はDLBとは考えられなかった人がレビー化する場合があり、その時の処方や対応について。
・また、DLBの意識消失発作とその対応についてなど、これまでにはなかった内容が盛り込まれ、魂のこもった講演が続きました。

DLB介護家族としては心得ておくべき重要な内容のオンパレードで、これをまとめて第1部の報告を終りにする予定です。

(続きは後日以降に・・・)

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コメント

私は、Drと前頭葉症状について、考え方が違います。
Drはピック病で見られる症状や、脳血管因子で起こる失禁・感情失禁・失語症などをさしておられるようです。
私は、広い範囲の前頭葉の機能について考えています。前頭葉は高次脳機能のコントロールをする司令塔であり、これが阻害されてくると、判断力の低下や理性の働きの低下がみられます。非優位半球の障害により意欲の低下が起こる事もあるようです。
私はこれらの症状が認知症の方の行動を決める、中核的な症状と考えています。
レビーはこれらの機能障害がおこりやすいと考えており、画像診断で前頭葉の萎縮が高度の方が多いです。一部ピック病で障害される領域の障害があり、ピック病と紛らわしい場合もあります。
アルツハイマーはBPSDがあまり起きにくいのは、この前頭葉の機能障害があまりないからと、私は考えていますが・・・・・。
フェルガード類の効果は、前頭葉の機能改善効果が高いと考えています。それで前頭葉の機能障害がある、レビーやピック病に効果が高いと考えるようになってきています。

投稿: hokehoke | 2011年5月13日 (金) 15:45

★hokehoke先生へ
こんばんは。
コメント有難うございます。

前頭葉症状と前頭葉の機能、そして、前頭葉機能改善についてのご見解とご解説を有難うございます。
大変興味深く拝読させて頂きました。

>前頭葉は高次脳機能のコントロールをする司令
>でありこれが阻害されてくると、判断力の低下
>理性の働きの低下がみられます。

我が家のみーちゃがフェルガードで最も改善したことのひとつに、上記の解説が合致すると感じます。
 
Drや先生のお話を伺うにつれ、世の中にはレビーの人はもっと多いのではないか…という気がしてなりません。

レビーは治療とケア次第で運命が変ると、最近私もつくづく思う事例が3つありました。いずれも残念な例ばかりで、「どうして・・・」と1人憤っておりました。

1人はあっという間に亡くなり、1人は入院中で抗精神薬漬け+身体拘束中。そしてもうお1人はどうなることか…患者さんが気の毒で仕方ありません。
 
とは言え、私には何も、どうすることも、出来ません。

レビーの難しさと厳しさを感じた出来事でした。

 
☆.。.:*・°☆.。.:*・°☆.。.:*・°☆.。.:*・°☆

フェルガードの登場で、レビーもピックにも明るい希望が見えるようになりましたね。

私はお困りな方に、純粋な気持でフェルガードをお試しになることをお薦めするのですが、サプリメントというだけで、疑いの眼でみられます。今後更なるエビデンスの蓄積を期待したいものです。

いつも有難うございますm(_ _)m
kuririn

投稿: ★hokehoke先生へ | 2011年5月14日 (土) 00:02

お疲れ様です。

素晴らしいレポートありがとうございます。
まるで、講演の場にいるかのような熱意を感じました。
東京セミナーよりも内容UPしてますね。

浜松いっちゃおうかな~などと、考えちゃったりしています。

投稿: ゆるり | 2011年5月14日 (土) 07:51

急速に進行するパーキンソニズム
レビーの方の一部に(おそらく数%はいるのでは)、急速にパアーキンソニズムが進行し、寝たきりになる方がいます。
男性のほうが多いようですが、女性でもそうなる方がいます。
現在リハビリがしっかり受けられる場合が多いので、廃用性萎縮で寝たきりになる事は、珍しいといえるでしょう。
療養型病院にいたときには、レビーで寝たきりになった方が非常に多かったです。肺炎などの別の病気で一般病院へ入院して3ヶ月程度で寝たきりになります。早い方は2週間で寝たきりになりました。
レビーの場合、嚥下障害も強くなるので、栄養の確保が十分出来なくなり、誤嚥製肺炎を繰り返し、不幸な機転を取る方も珍しくありません。
Newフェルガードで奇跡を起こすことが出来なければ、対応は難しいのが現状です。
この点がレビーの一番恐ろしいところでしょう。〇○さんのところは、興奮のためフェルガードAのみと効いております。レビーのパーキンソニズムには、ガーデンアンゼリカがやはり必要なのでしょう。

投稿: hokehoke | 2011年5月14日 (土) 08:35

★ゆるりさんへ
こんばんは(^^) コメント有難うございます♪

記事としてご報告できたのはDr'sセミナーの半分もにも至らないと思います
本当に、すごい勢いです。

>浜松いっちゃおうかな~などと、考えちゃったりしています。

ご事情がゆるすのであれば、是非に♪

いつも有難うございます♪
kuririn

投稿: ★ゆるりさんへ | 2011年5月14日 (土) 20:15

★hokehoke先生へ
こんばんは。
お忙しい中、度々のコメントを有難うございます。

>急速に進行するパーキンソニズム
>この点がレビーの一番恐ろしいところでしょう。

本当に…。
先生のおっしゃる通りだと思います。
そして、治療もケアも段階に応じて、何を優先し、何を選択するのか…それもまた家族それぞれの価値観や事情や環境だったりするのでしょうね。

我が家の姑は今日、左脚が重いと言い出しました。
昨年11月GA増量後、半年足らずのインターバルで症状が現れました。
次のアクションをどうするか…悩みどころです。

いずれにしても明日からショートステイなので、現状の服薬を維持することにして、ショートから帰宅した時点の状態で考えようと思います。

・・・・作戦を練らなくては。メマリー発売まで服薬は触りたくないのが本音ですが、どうなりますやら。

いつも有難うございます。
kuririn

投稿: ★hokehoke先生へ | 2011年5月14日 (土) 20:32

仕事が変更になり、浜松に妻と行く予定にしました。

投稿: hokehoke | 2011年5月14日 (土) 23:44

この記事へのコメントは終了しました。

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