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2011年5月12日 (木)

認知症セミナーin大阪 Ⅰ

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みーちゃんの感想はこちらの記事に掲載です 

 

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4/29に開催された「認知症セミナーin大阪」の内容を、回想できる範囲で少しずつ記録して参りましたので、今更ではありますが今日以降(書き溜まり次第)アップして参ります。

私はレビー小体型認知症(以下、DLB)の介護家族なので、主にDLBの症状(スペクトラムがアルツハイマータイプ~パーキンソンタイプまでと非常に広い)と、それに対する治療についての内容を中心としながら、併せて、認知症とその治療を理解するのに必要な内容も取り上げました。

以下、雑感をまじえた講演レポ
何分にも素人の聴講ですので、記憶違いや解釈の誤りがありましたらご指摘をお願い致しますと共に、平にご容赦の程お願い申し上げます。

 

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※記事内容は2011.4.29現在の情報であることをお断りしておきます。 

 

セミナーは2部構成で、第1部はDrのご講演。

そのオープニングは、44歳にして現役のサッカー選手・三浦知良浦選手が、試合でゴールを決めた瞬間の画像が用いてあり、「認知症に克つ!」と噴出しでクレジットがつけられていました。

「克つ」の意味を国語辞典で調べると、『努力しておさえつける』と記されていました。

今、講演を回想しても、「勝つ」ではなく「克つ」とされたその意味が、「これでもか!!」という程に伝わる内容だったと思いますし、その象徴として相応しく、十分過ぎる程のメッセージが込められた画像だったと感じました。

 

認知症の基礎から始まった講演は、原因となる疾患について、それぞれの特徴と共に「どう治すのか」解説がありました。

 

Drは冒頭、こうおっしゃいました。

 

『私は治すつもりでやっている』と。

 

認知症は進行性の疾患で神経細胞が減って行くというイメージを持つと「治るはずがナイ」と思いがちだが、

 

『これが結構治る』

 

と。

 

『75%の人は改善している』

 

との実感をお持ちのようです。

 

しかし、多くの医師が認知症を治せないのは、そもそも医学会に欠陥があるとし、神経内科や精神科の学会では上手に認知症を改善させる教育をしておらず、それもそのはずで、

 

『指導する立場の人間が上手に認知症を改善させ
られないので、その教育が出来ないのが原因だ』

 

と、現在の日本の認知症医療の遅れと欠陥の原因を指摘されました。

そして、その結果、適切でない処方(薬)によって余計に悪化することが少なくなく、医師への不信感が強いのではないか、と。

 

認知症は進行性であり、放置をすれば悪化するので、早期に発見・治療が必要であるが、早期であればあるほど医者には気付いもらえないので、日々の患者の様子を家族が記録して≪ここが大事です!!≫ときちんと説明する必要がある。
これは家族の責任であり重要な役目である。

 

正確な診断につなげられるよう、家族も努力が必要である。でないと「年のせい」などと言われてしまう。

 

・大事なことは、患者が穏やかで笑顔が出る生活に安定化させること。

 

・「薬」は医者の仕事であって家族は関係ナイと思わずに、医者を評価できるように勉強して欲しい

 

・薬も副作用が出ていないかチェックする。
§ダメなものは、ダメ!!
§ダメなものは、飲ませない。

 

・アリセプトは、15%程の人に興奮性が出て、徘徊が酷くなったり怒りっぽくなったりする。また、DLBで脳内のドパミンが不足している人は歩き難くなる。

 

・↑これらの症状について医者に相談すると「アリセプトを止めたら進行する」と言われるが、「進行してもイイです」と言わなくてはならない。このひと言が言えないと治療が先に進めないし、家庭生活も正常化しない。

 

・主治医と喧嘩してでも薬の過量投与をさせないこと。

 

・コウノメソッドでは、中核症状を治すことよりも、まず、怒りっぽい患者を穏やかにしてから(グラマリールなどの落ち着く薬を使う)本格的な治療を開始するが、この順番を間違えないことが大事である。

 

 

・『確定診断』というのは患者が死亡したのちに脳の組織を調べて初めて確定されるもので、専門医でも10%は誤診する可能性があるものと覚悟しておく必要がある。

 

・しかし大切なのは、『正確な診断』よりも、家庭生活が正常におくれる処方が出来ているか、ではないか。

 

・診断に固執するよりも、その薬で穏やかな生活(介護)が出来ているかor余計に介護が困難になったか、「だけ」を判定すればいいのではないか。

 

・DLBは心筋シンチで判る。(パーキンソン病とは明確に鑑別できない。糖尿病・心臓病のある患者は鑑別に使えない)

 

・DLBは脳の萎縮が軽い。(認知症は脳が萎縮する病気だというイメージがあるが、DLBはあまり脳が萎縮しない)

 

・画像での脳の萎縮が少ないことから認知症ではナイという医者では、とてもじゃないがDLBは診断出来ない。DLBは症状で診断しないとなかなか見つからない。

 

・認知症において世間の医者の診断能力は非常に低いので、24時間お世話をしている人(家族)の方がよく理解している。

 

・レビー小体は老人斑の処理をする封入体であると考えられている(秋山仮説)⇒DLBの人は老人斑も多数持っているのでアルツハイマー病(ATD)との鑑別は難しい。(参照過去記事:誤診される認知症)

 

・パーキンソン病(PD)の人もレビー小体を持ってはいる(症状:手の振戦や小刻み歩行など)が、脳幹部に分布するのみなので認知症にはならない。

 

・DLBは幻覚が出て来るのが特徴的で、後頭葉の血流低下が認められる場合が少なくない。

 

・アリセプトのみでは14%の人が興奮するが、メマリーを併用したところ興奮が7%に抑えられたという報告があり、メマリーはアリセプトの興奮性を相殺する作用が期待出来ると考えられる。

 

マメリーの日本での認可量は、最大20mg。
発売日は6/8。
副作用に「めまい」があるので、就寝前に服用するのが安全である。
アメリカでは40mgでPDの治療薬として認可が通っている薬⇒つまり、ATDもPDもどちらも改善させる理想的な効果が期待出来る⇒つまり、DLBで記憶障害とパーキンソニズムのある患者にはマッチすると思われる

 

・メマリーは、DLBの人に多いせん妄(意識障害)に対する覚醒効果が期待出来、これによってニコリン(注射)が不要になる。

 

・レビースコア(計15点)

2点/薬剤過敏性(風邪薬などが効き過ぎた)
2点/幻視 妄想(人がいるような気がする)
1点/意識消失発作(明らかなてんかんは除く)
1点/夜間の寝言、(叫びは2点)
1点/嚥下障害(食事中にむせるか)
1点/趣味もない病的なまじめさ

2点/日中の嗜眠、1時間以上の昼寝
1点/安静時振戦

2点/歯車現象、(ファーストリジッドは1点)
2点/体が傾斜することがあるか、軽度(1点)

ちなみに、我が家のみーちゃんは11点です。

 

・DLBに潜在するパーキンソニズムの調べ方は、腕を他動的に動かし、歯車のような抵抗があれば脳内のドパミンが不足していると考えられるので、抗ドパミン剤には注意が必要である。
※抗ドパミン剤⇒アリセプト、リスパダール、セレネース、ドグマチール。

 

・DLBの人は意識障害を持った人が多い⇒転倒注意。

 

・目をつむったまま大声で叫ぶ←REM睡眠行動障害←抑肝散が効く。

 

・以前、NHKの「ためしてガッテン!」で、アルツハイマー病に抑肝散が効くと表現され放送されたが、正しくは(怒りっぽい・叫ぶなどの)陽性症状を治すという表現が相応しい。

 

・DLBにおきたせん妄、脳出血が原因のケースを解説。女性・施設入所者。
調子の良い時はこちらをちゃんと見る。
しかし、入院時に睡眠薬を通常量処方されせん妄状態に。
酷いせん妄状態の時はこちらを見ない。
   ↓
せん妄が酷すぎるので、CTを撮ると脳出血(注1)を起こしていた。
※注1血圧が正常な高齢者に起きやすい、アミロイドアンギオパチー。

 

・うつとの関連。

本当のうつ病の人は案外少なく、表情の暗い高齢者の場合、認知症の可能性の方が高い。
暗い顔をした認知症は、脳血管性とDLB。
明るい顔をした認知症は、ATDとピック。

 

・うつ病と認知症の違いはなんだろう。
1、うつ病と認知症の関わり。
§うつ病の、認知症のハイリスクである?
§10年前はうつ病(?)だったが、今はDLBだと言う患者が実在。
§ATDにちがいないのだが、躁鬱の周期がみられる患者が実在。

2、ATDとDLBの関わり。
§3年前はATDだったが、今は間違いなくDLBであると言う患者が実在。

 

・上記のことをふまえ、認知症、パーキンソン病、うつ病の脳内神経伝達物質(アセチリコリン・ドパミン・セロトニン)の不足状況をイメージすると、DLBの難しいところはアセチリコリンとドパミンの両方が減るので治療が難しい。
前駆状態にあって発病閾値まで低下して発病する。

 

・「暗い患者」には興奮系薬剤を使用。
DLBは抗うつ剤の服用はNGで低用量のアリセプト(個人差アリ)が改善のコツ。5㎎は多過ぎる場合が少なくない。

 

・危険な中枢神経系専門医の行為。
DLBの患者を・・・・

§精神科医は「うつ病」と誤診⇒抗うつ薬(三、四環系)⇒認知機能低下、ADL、意識レベル、食欲低下。(要介護度の上昇)。

§神経内科医は「パーキンソン病」と誤診⇒PD治療薬(Lドーパ)⇒妄想、幻覚の出現、食事不能、せん妄。(緊急入院)

§神経内科医が「アルツハイマー病」と誤診⇒アリセプト5-10㎎⇒歩行不能、食欲低下。(死亡)

ここで、抗うつ薬で悪化したDLBの改善症例報告がありました。

前医:某大学病院にて
HDS-R 10
コントミン、ヒルナミン、マイスリーが処方⇒茄子の漬物で窒息寸前。
  ↓
Drのもとへ来院。処方を、
アリセプト1㎎
抑肝散 2包
ペルマックス50μg

2週間で改善。HDS-R 28.5に。

 

・上記症例をもとに、抗うつ薬の二面性(恐さ)について解説。

抗うつ薬は「うつ病」の人に効果があって元気になるが、「認知症」の人だと元気がなくなる。
   ↓
精神科学では病態で診断することが許されており、幻覚・妄想を訴えると判を押したようにリスパダールが処方される。

これが本物の「うつ病」ならヨイが、精神科学しかトレーニングを受けていないDrが診察でDLBに対し、器質的疾患(DLBは脳内にレビー小体がある訳で)が潜在し隠れているということを確認せずに、病態のみで「認知症」の人を「うつ病」と誤診してリスパタール(ドパミン阻害剤)を処方するのは、犯罪的処方といわざるを得ない()。絶対にしてはイケイナことだ。
⇒注/DLBにリスパタール(ドパミン阻害剤)を処方すると、歩行障害・寝たきり・嚥下障害などを起こす場合が少なくない。

Drは、

「こうした教育を精神科学会は医師に教育してイナイところが大問題である」

とし、

「ちゃんと患者の体を触って、診察して、患者の訴える病態はDLBから派生した幻覚であると確認すれば、低用量のアリセプト+副作用の少ない漢方(抑肝散など)で、幻覚を取ろうと考えなくてはならない」

と、力説され、それらを回避するためにもKONO MEYHODがあるとし、メソッドのコンセプトを以下の通り解説されました。

 

・KONO MEYHODのコンセプト

①家庭天秤法…薬の副作用を出さないために、医師のもとで介護者が薬の加減をする

②患者と介護者のうち一方しか救えないときは、介護者を救う…患者の記憶をよくすることより穏やかにすることを優先し、家族と共に暮らせるように処方を考える

③安全で高い改善率の処方術である…2007年から公開し、認知症を何も知らない医師のほうが(素直に取り入れるので)結果的に専門医よりもうまく治せる場合が少なくない⇒メソッド実践医は現在全国で54名。

 

続いて、KONO MEYHODが漢方医学の考え方から学び生まれたものであることを解説。

陽証は瀉剤を用いて中間証(健康な状態)にする。
陰証は補剤を用いて中間証にする。

↓これを認知症治療におきかえると、

①まず、患者のキャラクターを考え
②大人しい患者(陰性症状の人)はすぐにアリセプト(興奮系)を飲んでも良い⇒元気になる(中間証)
③しかし、陽性症状の患者は、抑制系薬剤(グラマリールなど)で穏やかになり笑顔が出るようになって(中間証)⇒それからアリセプトで中核症状の本格治療を開始する。

この順番がとても大事である
でなければ、余計に徘徊が酷く出るなどし、介護が大変になって来る。

例として、

§HDS-R 5で、大ボケだが穏やかで明るい人(周辺症状が少ない人)は在宅介護が可能である。しかし、
§HDS-R 23で、記憶は結構しっかりしているが、怒りっぽく落ち着かない人(中核症状は軽度でも周辺症状が強い人)は、在宅介護が困難である。

と、解説されました。

・認知症治療は、穏やかに暮らすことを優先して考えることが大事なのではないか。

 

・介護者が疲弊する周辺症状。
特に陽性症状(怒りっぽい人など)には、まず抑制系薬剤を使用する。⇒非常に穏やかになるが、一方で、薬が強すぎるとフラフラになって転倒などの危険があるので、家族が調整する必要がある、と解説。

ここで、セロクエル(抑制系薬剤)による姿勢異常の症例画像での報告がありました。

 

・家庭天秤法
陽性症状における薬の調整は、抑制系薬剤の
グラマリール(25)
ウィンタミン(12.5)
セロクエル(25)
どれかをベースにMAX6錠(朝昼夕×各2錠)で調整を始める。
具体的には以下の通り

朝-2、昼-2、夕-2。
朝-1、昼-1、夕-2。
朝-1、昼-1、夕-1。
朝-1、昼-0、夕-1。
朝-0、昼-0、夕-1。

上記の様に調整すると、2週間~1ケ月以内に必ず穏やかになってもらえる。

こうした薬の調整は医者には絶対にわからない
一緒に暮らしてイナイ医者にわかるハズがない

だからこそ、介護者は薬のことを勉強し調整することがとても大事になる。

(続きは後日以降に・・・)

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